Beitrittserklärung

Ich/wir erkläre(n) hiermit meinen/unseren Beitritt zum Ambulanten Hospizdienst Weil der Stadt e. V.

Ich bin bereit, einen Jahresbeitrag von € _____ zu zahlen (Mindestbeitrag 25,– €).

Name/Vorname

geb. am

Anschrift

Telefon

E-Mail

Ort/Datum Unterschrift

Ich ermächtige den Ambulanten Hospizdienst Weil der Stadt e. V., Riquewihrstr. 5, 71263 Weil der Stadt den von mir/uns zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag bei dem unten genannten Kreditinstitut, mittels Lastschrift einzuziehen.

Bankbezeichnung

IBAN

BIC

Name

Ort/Datum Unterschrift